前次我们聊了“寒热”这把钥匙，那是我们意志疾病性质的早先。今天这堂课，我想和公共聊点更“委果”的——怎样把“寒热”和“内外”这两样东西，在手里持到一块儿，真确用在病东说念主身上。

临床三十多年，最深的体会等于：辨证不是作念填空题，而是画舆图。 寒热告诉你这地点是“冻土”如故“火山”，内外告诉你这地点在“边境”如故在“本地”。光知说念一个，这舆丹青不出来，方子开出去，就像导航只给了一半信息，病东说念主走着走着就“迷途”了。

我们先从两个最常见的“跟头”提及。

第一个跟头：“上火”治不好，越清热越恶运。

门诊常遭遇，病东说念主嗓子痛、牙肿，一片“上火”相。年青医生可能二话没说，金银花、连翘、黄连就上去了。后果呢？有东说念主好了，有东说念主却拉肚子、没精神了，病根还在。问题出在哪？很可能病位没辨清。 这个“火”，如果在“表”，在咽喉皮毛，那辛凉解表、透热出门就行，比如银翘散。但如果这个“火”是在“里”，比如仍是入了气分，或积在肠胃，那你光清表就不够，得用白虎汤或大黄黄连泻心汤这类“清里热”的方子。位置错了，力说念就使不到点上。

第二个跟头：“体虚”总补不进去，一补就胀。

病东说念主乏力、怕冷、动作凉，一看等于虚寒。用上附子、干姜、黄芪，按理说该生效。可有些病东说念主吃了等于胀满不适，招揽不了。这又是为啥？很可能内皮毛关没理顺。 他的“寒”和“虚”，主若是在“表”卫阳气不及，如故“里”脾肾阳气亏虚？如果重点是表卫不固，腠理疏松，动不动就伤风出汗，那你得先固表，用玉屏风散打底，把门关好，再谈进补。如果确乎是里阳虚衰，那温里的干姜、附子才是主角。内外不分，补药就可能成了体魄的职守。

是以，我今天想和公共共享的，不是什么精熟表面，等于一张 “辨证坐标图” 。我们把它画出来，许多问题就昭着了。

（一）纵轴是“寒热”，横轴是“内外”

我们把想想清空，设想一张图：

纵轴（凹凸）是寒热：最上是“大热”，最下是“大寒”，中间是“平”或“寒热庞大”。

横轴（傍边）是内外：最左是“纯表证”，最右是“纯里证”，中间是“半表半里”或“内外同病”。

任何一个病东说念主来了，他的证候，皆应该能在这个坐标系上找到一个 “坐标点” 。这个点越昭着，你的调理指标就越明确。

举个例子，伤风发热。

如果他恶寒重、发热轻、无汗、身痛、流清涕、脉浮紧。这个点在那里？寒（偏下）+ 表（偏左） → “表寒证” 。坐表明确，治法等于辛温解表（麻黄汤类方）。

如果他发热重、微恶风、咽痛、咳黄痰、脉浮数。这个点呢？热（偏上）+ 表（偏左） → “表热证” 。坐表明确，治法等于辛凉解表（银翘散类方）。

最怕的是哪种？是他发热、不怕冷反怕热、大汗、大渴、脉洪大。这本领，固然还有点头痛（表证残留），但他的坐标点仍是大幅度右移和上移了，主要矛盾是 “里热炽盛” （阳明经证）。这本领再用治“表”的方子，等于隔靴抓痒，必须用白虎汤直清里热。这等于《伤寒论》里“有一分恶寒，便有一分表证”的实战解读——恶寒没了，调理要点就得变。

（二）复杂的病，等于动态变化的“坐标轨迹”

真确进修功夫的，是慢性病和复杂病。病东说念主的情景不是一个静止的点，而是一条动态变化的轨迹。

比如一个老胃病的患者，他的坐标可能恒久在 “里寒”（右下区域） 隔邻徬徨：胃脘冷痛、喜温喜按、大便稀溏。这本领你温中散寒（理中丸），是对的。

但他一朝饮食失慎或情怀波动，轨迹可能倏得向左上“向上”：出现口苦、嗳酸、烧心、紧张。这时就成了 “寒热庞大，内外同病”（坐标在中上、偏右） 。单纯的温法或清法皆弗成了，必须寒热并用，比如半夏泻心汤（辛开苦降，赞助寒热）。这等于“不雅其脉证，知犯何逆，随证治之”的动态辨证。

（三）自问自答，捋清辨证想路

濒临一个复杂病例，在心里多问我方这几个问题，就像给坐标定位：

1. 第一问：病东说念主合座是偏寒如故偏热？（定纵轴大标的）

看色彩、问喜恶、察舌脉。喜暖畏寒，舌淡苔白，脉迟——寒象主导。面红目赤，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数——热象主导。

2. 第二问：病邪主要盘踞在表，在里，如故卡在中间？（定横轴大标的）

看症状焦点：发热恶寒并见，脉浮，病多在表。但热不寒或但寒不热，脉千里，病多在里。寒热交往，胸胁苦满，病在少阳半表半里。

3. 第三问：寒热与内外，是如何具体组合的？（精确标点）

是表寒里热（俗称“寒包火”）？外见恶寒无汗，内见紧张口渴。方如大青龙汤。

是表热里寒？稀有，但可见于素体阳虚外感风热，需清上温下。

是内外俱寒或内外俱热？治法上或双解，或侧重一方。

4. 第四问：跟着调理，这个“坐标点”移动了吗？（评估疗效，转念决策）

吃了三剂药，病东说念主从“里热”区域向“平”的区域移动了吗？舌苔从黄变白了吗？脉从数变缓了吗？这是进修调理是否对路的中枢。

终末，讲小数委果的

辨证的功夫，不在死记硬背些许方证，而在于树立这套“坐标想维”。它让你在濒临纷纷复杂的症状时，心中有个锚，手里有张图。先把寒热内外这个大框架搭稳了，以后往里填充“虚实”、“气血津液”、“脏腑经络”这些更精良的图层，就会义正言辞。

中医的理法方药是一个严实的合座，丝丝入扣。“寒热”定性质，“内外”定头绪，这两步走塌实了，你的辨证就具备了骨架和标的。剩下的，等于在这个基础上，去填充血肉，去锦上添花。

但愿今天这份“坐标图”，能成为公共临床想考时的一个实用用具。我们下一讲，再全部聊聊，如安在这个坐标系里，进一步区别“虚实”的力量对比。